为什么我们买了医保，还是不敢生病

北京协和医院门外的黄牛，天不亮就开始卖号；他们兜售的，是“能不能让医生多看一眼”的概率，那张纸不过是凭证。三百块的专家号，转一手就抬到几千块的时候，这笔钱在河南某些村子里，够一家人把半年日子挤过去；可钱掏了，也未必就真见得到人，挂号系统、窗口规则、临时停诊，哪一样都能把人推回去，当作什么也没发生。

几公里外，同一座城里，三甲医院的高干病房灯光安静、空气净化器低声运转，陪护人员随叫随到；据说那里的维持费用，足以把一个县医院的药房撑到来年。差别并不玄乎，就是同一套医疗体系里有两条队：一条写着“拿号排队”，一条写着“拿身份进门”。

绿色通道不是传说

总有人喜欢把“看病难”归结为“资源不足”，像是在讲自然灾害——人口多，医生少，所以大家都挤。话说到这里就轻松了，轻松到连责任都省了。可医疗资源到底不足到什么程度、又是怎么分的，并不是不能算。有人用基尼系数去量医疗资源的地理分布，说结果很难看；至于“多少算警戒”那套阈值，我不想替它背书，但方向并不暧昧：优质资源在往少数地方聚，也在往少数人手里聚。大城市把人才、设备、科研、资金吸走；等这些东西聚在一起，又很自然地先流向“更安全、更省事、更不能得罪”的那群人。

而所谓“绿色通道”，也不是哪家医院突发奇想发明出来的温情服务，它更像一套默认的秩序，谁能用电话直接找到科室，谁能让主任把病历夹在最上面，谁能在病房紧张时仍然“想办法挪出一张床”，谁就拥有优先级。高干病房的开销、名额、细则往往不公开，你很难拿到一份像账本那样干净的材料；但它的存在本身就已经足够说明问题——最健康、最有权势的人躺在最好的监护系统里，最虚弱、最贫穷的人在走廊里加一张行军床，医生和护士夹在中间疲于奔命，这哪里只是“管理问题”，分明是把生存机会按身份重新定价。

医院的账本，医生的命

公立医院一旦被营收指标牵着走，行医就会变成流水线作业，门诊量、检查量、床位周转率，最后都能换算成奖金和考核，医生的时间被切成小块，病人的身体也就被切成“可以开单的项目”。有人把这种处境叫“危机”，用词倒也不算夸张；我倒觉得“危机”这个词还太温和，它至少暗示还有某种“可控”，而在很多医院里，医生其实是在打一场被制度安排好的疲劳战。

于是就出现了那种荒诞的日常，一天“处理”上百个病人，平均每人三分钟；这一百八十秒里，要问病史、要看检查、要做判断、要开药，还要提防病人掏出录音笔。病人那边呢，经历了凌晨排队、挂号失败、号贩子加价、检查预约排到下周的折磨之后，见到的多半是一个疲惫、冷漠、似乎只盯着单子的交易者，“救死扶伤”这四个字反倒像挂在墙上的标语；信任就是在这种互相误解里一点点磨掉的。这些年伤医事件屡见报端，数字怎么口径都能争，但趋势不太像是好转。病人未必还能一直体面，医生也未必还能一直圣洁。

医保的覆盖率与人的破产

官方常喜欢拿“95% 的医保覆盖率”作成绩单，听起来仿佛已经把“看不起病”的问题解决了；可覆盖率只是“有没有资格进门”，不是“进门以后要付多少钱”。世界卫生组织讲“灾难性卫生支出”时，并不关心你有没有医保，它只看一件事，你看完病以后，是不是要靠借债、卖房、掏空家底才能活下去。有人按这种口径算过，说比例不低，而且在上升；翻成最朴素的话就是——买了医保，仍然有不少家庭，会被一场病拖到破产边缘。

这也就解释了为什么很多人“有医保却不敢生病”。所谓“广覆盖、低保障”，并不是一句空话，它在账单上长得很具体，小病能报，大病报得慢；基础药能报，真正要命的进口靶向药、高端耗材，常常在目录外冷眼旁观；住院能报一部分，可你在病房外花的那一堆钱——陪护、误工、异地就医、反复检查、寻找合适床位——往往没人管。它能兜住的多是小病小痛，真到重病，差额会用最粗暴的方式把一个家庭的积蓄掏空。

基金漏到哪里去了

如果说制度设计的缺陷还可以推给“钱不够”，那公立医院里顽固存在的一些用药习惯，就很难再用“无奈”来解释了。比如中医注射液这件事，把成分并不清楚的草药提取物直接打进血管，放在现代医学里几乎等同于赌博；可它在这里却能成为规模极大的产业，甚至堂而皇之地由医保基金买单。方舟子在《科学成就健康》里列过一长串“含毒中药”，其中含马兜铃酸的关木通、广防己，被认为具有明确的肾毒性与致癌风险；这些名字并不神秘，恰恰因为它们曾经太常见，才更叫人后背发凉。

医保基金本来就捉襟见肘，很多地方连透析室都建不起，却愿意为这些“疗效说不清、风险却摆得住”的东西持续付款；一边喊着“控费”，一边把钱投进最不该投的坑里。人们于是学会了算计，先忍着，先拖着，先自己买药，真到撑不住再去医院；可病从来不等人，你把它拖成大病，花的钱只会更多，受的罪也只会更重。于是“买了医保，还是不敢生病”就不再是一句抱怨，它更像一个冷冰冰的结论——这套体系在关键时刻并不保护最需要被保护的人。